Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos utilizados para la prevención y el tratamiento de desórdenes metabólicos del hueso, como la osteoporosis y el cáncer con metástasis ósea, sea éste con o sin hipercalcemia, asociadas al cáncer de mama y de próstata.

También se prescriben en la enfermedad de Paget y en otras alteraciones que provocan fragilidad ósea, como la enfermedad renal crónica tratada con diálisis.

En odontología, el efecto más notable entre otros es el de anclaje a nivel local durante el movimiento ortodóncico. Aunque son muy eficaces, en los últimos años se ha constatado un aumento en el número de casos clínicos en los que el uso de los bifosfonatos se relaciona con la osteonecrosis de los maxilares.

La osteoporosis puede presentarse en cualquier etapa de la vida para lo cual es necesario identificar en el paciente que requiere tratamiento ortodóncico, el tipo de osteoporosis que está padeciendo y así re direccionar el plan de tratamiento a seguir.

Se clasifican en dos tipos:

• Osteoporosis postmenopáusicas (de alto recambio): tanto la reabsorción ósea como la formación se encuentran aceleradas, siendo la reabsorción usualmente mayor que la formación ósea.
• Osteoporosis Senil (de bajo recambio): donde la reabsorción como la formación ósea se encuentran deprimidas, existiendo un desbalance entre ambos procesos.

Los bifosfonatos inhiben la actividad osteoclástica en el tejido óseo. A nivel del osteoclasto se ha observado que se une a los cristales de apatita del hueso y que hay una acumulación de los bifosfonatos debajo de los osteoclastos, esto hace que se reduzca la actividad osteoclástica cuando se altera el borde rizado del osteoclasto disminuyendo su superficie, decrece la descalcificación focal, que es realizada por los ácidos orgánicos que se acumulan bajo sus bordes corrugados y la actividad enzimática, al final del proceso se reduce el número de osteoclastos yaque se produce una apoptosis (muerte celular programada) de estas células, por lo que tienen potencial antitumoral.

Los bifosfonatos inducen una inhibición de los osteoclastos recién formados, disminuyendo la actividad osteoclástica y promoviendo una apoptosis osteoclástos.

Los bifosfonatos inhiben la biosíntesis de la enzima mevalonatoy colesterol, inhibiendo difosfatfarnesyl y difosfatogeranylgeranyl. Ambos lípidos esenciales para proteínas o modificación translacional de la sialoproteina guanina tirofosfatasa.

La inactividad de estas proteínas traen como resultado la apoptosis del osteoclasto por la interrupción de la reorganización citoesqueletal del mismo, cambios de la membrana y transporte intracelular vesicular.

A largo plazo el uso de los bifosfonatos permiten el desarrollo de osteoclastos anormales así como una inhibición directa del efecto de proliferación celular y angiogenesis en la restitución de hueso alveolar después de una extracción dental.

La osteonecrosis a nivel de los maxilares puede progresar a una sinusitis maxilar secundaria, formación de fístulas intra y/o extraorales, secuestro óseo, parestesia secundaria y fracturas patológicas, causando gran índice de morbilidad;por ello, el odontólogo debe de estar muy alerta sobre las posibles complicaciones en los pacientes que los toman.

En este sentido, será fundamental la colaboración con el oncólogo y el cirujano maxilofacial, en aquellos pacientes en tratamiento con bifosfonatos, y tomar las medidas necesarias para la prevención de la osteonecrosis, tales como el control de caries, el empleo de prótesis atraumáticas en la zona lingual y evitar los tratamientos periodontales invasivos e implantes, y cirugías.

Criterios diagnósticos

A) Clínicos

• 1 Ha recibido/recibe/está recibiendo BF IV/VO, sin antecedentes de Rx en territorio maxilofacial
• 2 Presencia de una/varias lesiones ulceradas con exposición ósea en maxilares con más de 8 semanas de evolución
• 3 Asintomática y autolimitada en tamaño/con dolor/extensión/con secuestros óseos
• 4 Algunos casos pueden presentarse sin exposición ósea franca, predominando dolor, con o sin fístulas orales

B) Pruebas complementarias

• Panorámica, poco útil en estudios precoces
• Tomografía Computada, diagnóstico precoz; define extensión
• Resonancia Magnética, afectación hueso medular / tejidos blandos
• Cultivos microbiológicos y antibiograma

C) Estudio histológico

• Biopsia Obligatoria

Diagnóstico diferencial

• Osteítis alveolar
• Sinusitis
• Gingivitis, periodontitis, patología periapical inflamatoria
• Lesión fibroósea de los maxilares
• Neoplasias malignas
• Osteomielitis crónica esclerosante focal
• Enfermedades del metabolismo óseo

Etapas

Sin riesgo Pacientes tratados con BF sin hueso necrótico. Educación. No tratamiento indicado.

• 0 No hay evidencias clínicas de hueso necrótico, cambios radiográficos y síntomas. Manejo sistémico control del dolor y ATB
• 1 Hueso expuesto y necrótico o presencia de fístula en pacientes asintomáticos sin evidencia de infección. Educación del paciente. Buches Antisépticos. Reveer la continuación de la terapia con BF
• 2 Hueso expuesto y necrótico o fístula asociado con infección como evidencia, dolor eritema en la zona, con o sin drenaje purulento. Tratamiento de los síntomas. ATB por vía oral. Buches antibacterianos. Debridamiento para aliviar irritación de tejidos blandos y control de la infección.
• 3 Exposición de hueso necrótico. Dolor y signos de infección

Evidencia clínica o radiográfica de secuestro óseo , complicaciones: fracturas

Recomendaciones

• Evitar cualquier tipo de cirugía oral.
• Delante la aparición de un foco infeccioso, la endodoncia será la primera indicación, procurando un mínimo trauma periapical.
• Revisiones periódicas cada 4 meses y mantener buena higiene oral.
• Pueden realizarse tratamientos conservadores (obturaciones, coronas) tartrectomía y enseñanza de higiene oral.
• Evaluar el tratamiento de ortodoncia según sea el riesgo, si existe alto riesgo de inhibición osteoclástica, no realizar tratamiento de ortodoncia alguno
• Exodoncia de piezas con foco de infección o de dudoso pronóstico (máximo 15 días antes de iniciar tratamiento).
• No colocar implantes.
• Los servicios de oncología deberían remitir al paciente 3-4 semanas antes de iniciar el tratamiento conbifosfonatos para realizar revisión exhaustiva oral e informar al paciente sobre los riesgos asociados al fármaco.
• No se aconsejan tratamientos quirúrgicos. Caso contrario se deberá informar los riesgos y firmar consentimiento informado.
• La supresión de los BF, para proceder a un acto quirúrgico debe ser mayor a 3 meses, antes y después del tratamiento quirúrgico.
• Preferible la endodoncia a la extracción dentaria. Si la cirugía es necesaria, deben considerarse ATB pre y post quirúrgicos por 10 días.
• Cicatrización por primera intención de todas las heridas orales, incluyendo los alvéolos postextracción

Esquema general de tratamiento

• Exámenes hemáticos
• Cultivos selectivos para bacterias y hongos (antibiograma)
• Cobertura antibiótica sistémica
• Antisépticos bucales
• Buches con agua oxigenada diluída
• Remoción quirúrgica conservadora del tejido óseo necrótico
• Anestesia local o general según la extensión del caso
• Seguimiento clínico contínuo

Tratamiento sistémico

• Amoxicilina + ácido clavulánico
• Clindamicina
• Metronidazol
• Ciprofloxacina
• Doxiciclina

Tratamiento local

• Enjuagues con digluconato de clorhexidina y con agua oxigenada diluída
• Doxiciclina en gel que solidifica y libera ATB por una semana
• Tratamiento conservador, eliminando secuestros superficiales

// Este texto es solo informativo. Ante cualquier duda consulte a su médico.